ZAŁĄCZNIK NR 4	
(pieczęć Wykonawcy)		
INFORMACJA O GRUPIE KAPITAŁOWEJ	
Oświadczenie o przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. – Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2164 z późn. zm.)

Działając w imieniu i na rzecz (nazwa /firma/ i adres Wykonawcy) 

.....................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

1.	*oświadczam, że przynależę do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 r. poz. 184, 1618 i 1634), o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzp z następującymi Wykonawcami, którzy złożyli oferty, oferty częściowe w niniejszym postępowaniu o udzielenia zamówienia:
Lp. 	Nazwa podmiotu	Adres	
1			
2			
Przedstawiam w załączeniu następujące dowody …………………………………………., że powiązania z Wykonawcą (nazwa adres) ……………………………………………... nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w postępowaniu o udzielenie zamówienia.

.......................................
(miejscowość, data)
..................................................................
(podpis i pieczęć Wykonawcy)

2.	* oświadczam, że nie przynależę do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 r. poz. 184, 1618 i 1634), o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzp z Wykonawcami, którzy złożyli oferty, oferty częściowe w niniejszym postępowaniu o udzielenia zamówienia:

.......................................
(miejscowość, data)
..................................................................
(podpis i pieczęć Wykonawcy)
* niepotrzebne skreślić